URGENTE DATOS MEDIADORMediador/a*Correo del mediador* Correo copia NOMBRE DEL TOMADORNOMBRE COMPLETO DEL TOMADOR* Nombre CONDUCTOR HABITUALDNI / NIE / Pasaporte CONDUCTOR HABITUAL*DNINIEPasaporteNº DOCUMENTO CONDUCTOR HABITUAL*Nacionalidad CONDUCTOR HABITUAL*Fecha de nacimiento CONDUCTOR HABITUAL* DD MM AAAA Fecha de carnet CONDUCTOR HABITUAL* DD MM AAAA Sexo CONDUCTOR HABITUAL*HOMBREMUJER El CONDUCTOR HABITUAL es el TOMADOR El CONDUCTOR HABITUAL es el PROPIETARIO EXISTE SEGUNDO CONDUCTOR SEGUNDO CONDUCTORDNI / NIE / Pasaporte SEGUNDO CONDUCTOR*DNINIEPasaporteNº Documento SEGUNDO CONDUCTOR*Nacionalidad SEGUNDO CONDUCTOR*Fecha Nacimiento SEGUNDO CONDUCTOR* DD MM AAAA Fecha Carnet SEGUNDO CONDUCTOR* DD MM AAAA Sexo SEGUNDO CONDUCTOR*HOMBREMUJER El SEGUNDO CONDUCTOR es el TOMADOR El SEGUNDO CONDUCTOR es el PROPIETARIO TOMADORDNI / NIE / CIF / Pasaporte TOMADOR*DNINIECIFPasaporteNº Documento TOMADOR*Nacionalidad TOMADOR*Fecha Nacimiento TOMADOR* DD MM AAAA TOMADOR SIN CARNET Fecha Carnet TOMADOR* DD MM AAAA Sexo del TOMADOR*HOMBREMUJER EL TOMADOR ES EL PROPIETARIO PROPIETARIODNI / NIE / CIF / Pasaporte PROPIETARIO*DNINIECIFPasaporteNº Documento PROPIETARIO*Formato: 00000000ANacionalidad PROPIETARIO*Fecha de nacimiento PROPIETARIO* DD MM AAAA PROPIETARIO SIN CARNET Fecha Carnet PROPIETARIO* DD MM AAAA Sexo del PROPIETARIO*HOMBREMUJERCONDUCTORES MENORES DE 25 AÑOSCONDUCTORES MENORES 25 AÑOS* ¡¡ATENCIÓN!! El Vehículo PUEDE ser CONDUCIDO por un MENOR de 25 AÑOS en los PRÓXIMOS 12 MESES ¡¡ATENCIÓN!! Hay un CONDUCTOR MENOR de 25 AÑOS DECLARADO en la COMPAÑÍA NO hay MENORES de 25 AÑOS que puedan CONDUCIR en los PRÓXIMOS 12 MESES COMPAÑÍA donde está DECLARADO el MENOR*DATOS DEL VEHÍCULO Vehículo SIN MATRICULAR MATRÍCULA*MARCA, MODELO y VERSIÓN*Importante! Preguntar al cliente la VersiónTIPO de MOTOR*GASOLINADIESEL / GASOILHÍBRIDOELÉCTRICOCILINDRADA (CC)*POTENCIA (CV)*RECUERDA: CV = KW x 1,36Nº PUERTAS*2345IMPORTANTE: Confirma con el ClienteACCESORIOS TODO EL EQUIPAMIENTO ES DE SERIE LUNAS TINTADAS TECHO SOLAR CAMBIO AUTOMÁTICO LLANTAS ASIENTOS DE PIEL NAVEGADOR FAROS DE XENON PACK COMPLETO RECUERDA: * Hay Compañías que NO Cubren Accesorios Sin Declarar * Las Lunas Tintadas o una Serigrafía SON ACCESORIOS * Si el Vehículo es Nuevo, pedir Hoja Pedido al ConcesionarioNOMBRE DEL PACK*VALOR DEL PACK*CAPITAL TOTAL ACCESORIOS*Código Postal Circulación*Historial SINCO¿Ha estado en otra compañía anteriormente?*SíNoCompañía Anterior*Nº Póliza en Compañía Anterior*Matrícula Asegurada en Compañía Anterior*Fecha Efecto Prevista* Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA Prima en Compañía AnteriorCOBERTURAS SOLICITADASTipo de cobertura* Terceros + Lunas Terceros ampliado Todo riesgo con franquicia Todo riesgo sin franquicia Franquicia propios (daños)*Forma de Pago* Anual Semestral Trimestral Observaciones¿Quieres adjuntar algún archivo? Suelta archivos aquí o
