Siniestros Autos


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Culpabilidad: *
 CULPA RECLAMACION CONTRADICTORIO

La Comunicación del Siniestro se hará: *
 Al Mediador Al Cliente

Informar al mediador en caso de rehúse: *
 SI NO

DATOS DEL SINIESTRO

 Contrarios (responsables/perjudicados) Existen lesiones

Causa:

Lugar de Ocurrencia:

Declaración amistosa:

Responsable:

Fecha Ocurrencia: *


PÓLIZA ASEGURADO

Póliza asegurado:

Compañía asegurado:

Matrícula ASEGURADO:

Asegurado:


DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Conductor:

Dirección:

Código Postal:

Marca/Modelo: *

Fecha Nacimiento:

Fecha Carnet:

Teléfono Fijo / Móvil: *

Correo Electrónico:



DAÑOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Descripción daños del vehículo asegurado*



Descripción de los daños de los vehículos*
Descripción del siniestro: *
(versión asegurado y versión contrario)


PÓLIZA CONTRARIO

Póliza contrario:

Compañía contrario:

Matrícula CONTRARIO:

Asegurado:


DATOS DEL VEHÍCULO CONTRARIO

Conductor:

Dirección:

Código Postal:

Marca/Modelo:

Fecha Nacimiento:

Fecha Carnet:

Teléfono Fijo / Móvil:

Correo Electrónico:



DAÑOS DEL VEHÍCULO CONTRARIO

Descripción daños del vehículo contrario*


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